Medikalisering och DSM: listan stod still medan gränserna flyttades

Medikalisering är den process där vanliga delar av livet, som sorg, rastlöshet, blyghet eller åldrande, börjar definieras och behandlas som medicinska problem. Ordet låter som en anklagelse och har i ett halvsekel mest använts som en. Dess historia berättas ofta genom psykiatrins diagnosmanual DSM, som växte från ett tunt häfte till en volym stor som en telefonkatalog.

Den berättelsen stämmer, men den slutar för tidigt. Manualens lista över diagnoser slutade växa för länge sedan. Det som fortsatte att vidgas var trösklarna, definitionerna och allmänhetens beredskap att ta till en etikett. Striden om vad som räknas som normalt har flyttat från innehållsförteckningen till gränsvärdena, och det är där besluten om vem som är sjuk fattas i dag.

Även den som aldrig har öppnat en diagnosmanual berörs. En diagnos är mer än en beskrivning. Den avgör vem som får behandling, vem som får stöd i skolan eller ersättning från en försäkring, och hur människor förklarar sina egna liv för sig själva. Ett felsatt gränsvärde kostar åt båda hållen: för snävt och lidande blir obehandlat, för vitt och vardaglig nedstämdhet blir ett tillstånd att hantera livet ut.

Begreppet föddes i sociologin, inte i medicinen

Ordet tillhörde sociologin innan medicinen tog över det. År 1972 beskrev medicinsociologen Irving Zola medikalisering som att ”göra medicinen och etiketterna ’frisk’ och ’sjuk’ relevanta för en ständigt växande del av den mänskliga tillvaron”, och han såg medicinen som en institution för social kontroll, en instans som avgör vad som räknas som avvikande. Sociologen Peter Conrad, som blev begreppets ledande företrädare, stod för den arbetsdefinition som fortfarande används: ”en process genom vilken icke-medicinska problem definieras och behandlas som medicinska problem, vanligen i termer av sjukdom och störningar.” Conrads tidiga fallstudie, publicerad 1973, gällde hyperkinesi hos barn, det tillstånd som senare fick namnet ADHD.

Den polemiska höjdpunkten kom med samhällskritikern Ivan Illichs Medical Nemesis från 1975, som inleds med meningen ”Det medicinska etablissemanget har blivit ett stort hot mot hälsan.” Illich kallade skadan iatrogenes och menade att den var kulturell och inte bara klinisk. Ett samhälle som lämnar över smärta, åldrande och död till yrkesfolk förlorar enligt honom sina egna sätt att bära dem.

DSM växte i tre decennier och stannade sedan

Siffrorna bakom den välkända berättelsen kommer från manualen själv. Enligt en genomgång av den psykiatriska klassifikationens historia av forskarna Alina Surís, Ryan Holliday och Carol North i tidskriften Behavioral Sciences innehöll den första DSM, från 1952, 106 diagnoser på 130 sidor. Den tredje upplagan från 1980, som byggde om psykiatrin kring checklistor av symtom, hoppade till 265. Därefter planade kurvan ut: 292 diagnoser i den reviderade tredje upplagan 1987, 297 i DSM-IV 1994 och 298 i DSM-5 2013, en bok som trots det omfattade 992 sidor.

Tillväxten var heller ingen spärrhake som bara vred åt ett håll. Det tydligaste exemplet pekar i motsatt riktning. Homosexualitet ströks ur tryckningarna av andra upplagan från 1973, ersattes först av ”störning i sexuell läggning” och försvann helt 1987. Det är avmedikalisering, och den hör till samma historia. Manualen har alltid dokumenterat samhällets omdömen lika mycket som biologin.

Den gängse bilden av en manual som slukar ytterligare en bit av det normala livet för varje ny upplaga är alltså ungefär trettio år gammal. Sedan slutet av 1980-talet har antalet knappt rört sig. Diagnostiseringen fortsatte att öka ändå. Expansionen hittade andra vägar.

Tre vägar leder från normalt till diagnos

Den första vägen är tröskeln. Tillståndet står kvar på listan, men gränsen som definierar det flyttas. Kardiologin ger det renaste exemplet, eftersom blodtryck är en siffra. När American College of Cardiology och American Heart Association 2017 sänkte gränsen för högt blodtryck till 130/80 räknade forskaren Paul Muntner och hans kolleger i Journal of the American College of Cardiology ut att andelen vuxna amerikaner med diagnosen skulle stiga till omkring 46 procent, från omkring 32 procent med den gamla definitionen. Ingen hade uppfunnit en ny sjukdom. Miljontals människor hamnade på fel sida om en linje som hade flyttat sig mot dem.

Den andra vägen är den vidgade definitionen, och sorgen är psykiatrins mest omstridda exempel. DSM-5 tog bort det så kallade sorgundantaget, som hade hindrat att nyligen efterlevande fick diagnosen egentlig depression. Psykiatern Allen Frances, som ledde arbetsgruppen bakom DSM-IV, räknade ändringen till de sämsta i den nya upplagan. Han gjorde sorgen till en huvudsak i Saving Normal, en insiders angrepp på DSM-5, läkemedelsindustrin och det som undertiteln kallar ”medikaliseringen av det vanliga livet”. År 2022 lade textrevisionen DSM-5-TR till diagnosen förlängd sorg, med en spärr som skrevs in efter kritik från allmänheten: för vuxna måste minst tolv månader ha gått sedan dödsfallet innan diagnosen kan ställas.

Den tredje vägen är medvetenheten. I en artikel i New Ideas in Psychology 2023 lade psykologerna Lucy Foulkes och Jack Andrews fram det de kallar hypotesen om prevalensinflation. Kampanjer för psykisk hälsa kan enligt dem höja de rapporterade siffrorna på två sätt samtidigt. De hjälper människor att känna igen verkliga problem som tidigare gick obemärkta, och de får en del att tolka vanlig nedstämdhet som sjukdom, varefter etiketten kan forma själva upplevelsen. Artikeln är en uppmaning att pröva idén, inte ett bevis för den, och författarna presenterar den så.

Under alla tre löper en kommersiell ström. I Selling Sickness från 2005 granskade journalisten Ray Moynihan och forskaren Alan Cassels tio vanliga tillstånd vars definitioner hade vidgats på sätt som gjorde marknaden för behandling större. De populariserade uttrycket ”disease mongering”, ungefär sjukdomsmångleri, för den praktiken.

Argumentet för diagnosökningen har tunga försvarare

Den starkaste versionen av motargumentet förtjänar eget utrymme, eftersom seriösa kliniker står bakom den och inte bara läkemedelsbolagen. Resonemanget går så här. Ökande diagnostal speglar mest tillstånd som alltid funnits men saknat namn. Autism hos flickor, ADHD hos vuxna och depression hos män missades i årtionden eftersom kriterierna byggdes kring snäva stereotyper. En etikett är ofta den enda vägen till stöd i skolan, på jobbet eller i vården, och att kalla det medikalisering kan låta som att säga till människor att deras lidande inte är på riktigt.

Vissa psykiatrer går längre och menar att manualen är för försiktig, inte för generös. I Psychiatric Times i mars 2026 beskrev psykiatern Awais Aftab vid Case Western Reserve University DSM:s kriterier som ”ganska konservativa” och hävdade att ”stora delar av psykopatologin helt enkelt saknar namn”. Kritikerna av överdiagnostiktesen angriper också dess svagaste exempel.

I BJGP Life kritiserade allmänläkaren Elke Hausmann neurologen Suzanne O’Sullivans bok The Age of Diagnosis för att behandla postcovid som i huvudsak psykosomatiskt och, i Hausmanns läsning, för att välja ut de studier som passar. Recensenten Ciara Lee skrev om samma bok för Women in Neuroscience UK att ”O’Sullivan framställer överdiagnostiken av autism som ett faktum, trots att det är en omstridd och flitigt debatterad fråga”.

Båda lägren har delvis rätt

MCM:s bedömning är att båda lägren beskriver samma maskin från var sin ände. Underdiagnostik och överdiagnostik kan öka samtidigt, eftersom de drabbar olika människor. Flickan vars autism missades och änklingen som fick ett antidepressivt läkemedel några veckor efter begravningen är inte konkurrerande anekdoter. De är vad ett diagnossystem producerar när gränsvärdena sätts utan ett uttalat syfte.

Här ligger det användbara i Aftabs kritik, och den skär åt båda hållen. ”DSM:s trösklar verkar inte tydligt optimera någonting”, skrev han. ”Vissa trösklar tycks halvgodtyckliga redan i sin utformning.” Ett gränsvärde som aldrig valdes för att uppnå något kan inte försvaras mot någon av anklagelserna, vare sig att det lämnar människor utanför eller att det drar in för många.

Den brittiska neurologen O’Sullivan skärper problemets andra halva. Hennes bok skiljer mellan överupptäckt, alltså att hitta sjukdom tidigare än någon behandling kan hjälpa, och vidgade sjukdomsdefinitioner, som hon ger skulden för en stor del av den senaste tidens ökning av ADHD- och autismdiagnoser. I sin recension i Undark sammanfattade journalisten Lola Butcher huvudanklagelsen som att patienter får diagnoser som är ”tekniskt korrekta men inte nödvändigtvis gagnar dem”. Siffrorna är stora: andelen amerikanska barn med ADHD-diagnos steg från under 6 procent till nästan 10 procent på två decennier, och de amerikanska autismskattningarna gick från ett barn av 150 år 2000 till ett av 31 år 2022. Ingen av siffrorna avgör på egen hand om de nya fallen är upptäckt eller inflation. Systemet som det ser ut i dag byggdes aldrig för att besvara den frågan.

Nästa DSM vill sudda ut själva gränsen

Debatten har nu en konkret förankring. I januari 2026 publicerade American Psychiatric Association, APA, en färdplan för manualens framtid, framtagen av en strategisk kommitté under ledning av Maria Oquendo, chef för psykiatrin vid University of Pennsylvania. Den föreslår att boken byter namn till Diagnostic and Scientific Manual och att bedömningen delas in i fyra delar. Det gäller kontextuella faktorer som sociala och ekonomiska villkor, biologiska markörer från genetik till bärbara mätare, diagnoser av varierande precision och svårighetsgrad samt transdiagnostiska drag som går på tvärs över tillstånden. Det uttalade målet är att ”främja vetenskaplig stringens, kulturell inkludering och anpassningsbarhet och samtidigt se till att DSM förblir användbar för kliniker”.

Att mäta psykiskt lidande längs dimensioner ändrar villkoren för hela medikaliseringsdebatten. Om symtom ligger på ett kontinuum snarare än i fack märkta finns eller finns inte, återstår ingen enskild gräns mellan normalt och sjukt att bråka om. Kvar blir en skala och ett beslut om var behandlingen börjar. Det skulle kunna avsluta kategorikrigen. Det skulle också kunna göra gränsvärdena ännu mindre synliga än i dag, och det är just där merparten av expansionen har skett sedan listan slutade växa.

Det belagda och det omstridda

Den dokumenterade delen står stadigt. Antalet diagnoser i DSM ökade två och en halv gånger mellan första och tredje upplagan och har knappt ändrats sedan slutet av 1980-talet. Homosexualitet ströks. Sorgundantaget försvann i DSM-5, och förlängd sorg kom till i DSM-5-TR. De amerikanska blodtrycksriktlinjerna från 2017 flyttade på papperet ungefär var sjunde vuxen amerikan in i kategorin högt blodtryck. APA arbetar nu på en manual som delvis bygger på dimensioner.

Den omstridda delen är lika tydlig. Ingen har avgjort om de ökande siffrorna för autism, ADHD, ångest och depression främst speglar upptäckt eller inflation. Om kampanjer för medvetenhet hjälper eller förvärrar problemet är, med Foulkes och Andrews egna ord, en hypotes som ska prövas. Och om en dimensionell manual gör trösklarna ärligare eller svårare att se beror på val som APA ännu inte har gjort.

MCM:s slutsats: den användbara frågan är inte längre om medicinen har koloniserat det normala livet, en anklagelse som passade en manual som fördubblades och passar sämre en som står still. Frågan är vem som sätter varje gränsvärde, vad gränsvärdet ska åstadkomma och om någon kontrollerar att de människor det fångar upp får det bättre. Tills nästa manual svarar på det i skrift fortsätter det normala att definieras i det finstilta.

Taggar: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry